Варикоцеле

Термин варикоцеле происходит от слияния латинского «varix» (расширение) и греческого «kele» (опухоль). Варикоцеле, или варикозное расширение вен семенного канатика, описал еще Цельс в I веке н. э. Затем в XVI веке Амбруаз Паре упоминает варикоцеле, как сосудистое сплетение, заполненное «меланхолической» кровью. И уже в 1918 г. аргентинский хирург Иваниссевич характеризует его как анатомо-клинический синдром, проявляющийся варикозными узлами вен в мошонке и венозным рефлюксом.

Варикоцеле — одно из самых частых андрологических заболеваний. Его диагностируют, примерно, у 15 — 20% всех мужчин. Левосторонняя локализация варикоцеле составляет 80—98%, правосторонняя — 2 — 8% и двухсторонняя 3—78%. Варикоцеле у детей является редким заболеванием, встречаемость не превышает 0,12%. Среди мальчиков школьного возраста встречаемость 2—10%.У лиц старше 50 лет варикоцеле встречается значительно чаще, по некоторым данным у 77% в популяции Влияние варикоцеле на функцию яичек до сих пор остается «темным пятном» в медицинской науке, несмотря на энергичную борьбу урологов с этим заболеванием в течение уже более чем ста лет. Ясно, что варикоцеле влияет на спермообразующую функцию яичек, ведь у 40% мужчин, состоящих в бесплодном браке, выявляется варикоцеле. С другой стороны огромное количество мужчин с варикоцеле не имеют проблем с репродуктивной функцией. Ниже приведены идеи, объясняющие влияние варикоцеле на функцию яичек:

1. Механическое сдавление семявыносящих путей варикозно-расширенными венами. 2. Гипоксия яичек, вследствие стаза крови в венах семенного канатика. 3. Нарушение температурного режима яичек вследствие их перегрева при выраженном варикоцеле. 4. Повреждение гематотестикулярного барьера и развитие аутоиммунного процесса. 5. Развитие недостаточности гормонпродуцирующей функции клеток Лейдига. 6. Нарушение микроциркуляции и трофики яичек вследствие повышенного венозного давления 7. Токсическое влияние гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки на тестикулярную ткань вследствие их прямого сброса в венозную систему левого яичка. 8. Наличие ретроградного тока крови в центральной вене левого надпочечника, вследствие венозной гипертензии в левой почечной вене и центральной вене левого надпочечника, что приводит к активизации стероидогенеза в коре и выбросу стероидов в кровоток по коллатералям, минуя печеночный барьер. Повышенный уровень стероидов в сосудистом русле оказывает токсическое влияние на функцию яичек, по механизму, подобному адреногенитальному синдрому. Морфологические изменения при варикоцеле возникают во всех структурах яичек. В большинстве случаев отмечен двухсторонний характер нарушений в сочетании с выраженной гетерогенностью изменений как в контралатеральном яичке у одного и того же пациента, так и в различных канальцах одного и того же яичка. В последнем случае морфологические признаки максимального повреждения сперматогенного эпителия и гематотестикулярного барьера свидетельствуют о возможности присоединения аутоиммунного процесса и топографически соответствуют участкам наиболее выраженных патоморфологических проявлений ишемии и гипоксии.

Показания к лечению варикоцеле:

• Мужской фактор бесплодия.

• Гипотрофия яичка со стороны варикоцеле, особенно в молодом возрасте.

• Орхалгия со стороны варикоцеле.

• Эстетический фактор

Наиболее дискутабельной в настоящее время является проблема связи варикоцеле с мужским фактором бесплодия. Вот несколько взаимоисключающих мнений.

Э. Нишлаг и Г.М. Бере (институт репродуктивной медицины при Весфальдскомом университете Вильгельма) на основании лечения и наблюдения 125 пар заключили, что регулярное консультирование супружеских пар столь же эффективно в отношении показателей беременности, как и активное лечение варикоцеле Королевское общество акушеров и гинекологов (Лондон) считает, что данных, которые позволяли бы рекомендовать окклюзию левой яичковой вены при нарушении фертильности или олигоспермии у больных с варикоцеле, не достаточно. Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечение варикоцеле при мужском бесплодии и патоспермии. Как пример негативного влияния варикоцеле на мужскую фертильность показательна работа «Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study», опубликованная L. Dubin и R.D. Amelar в журнале Urology (1977, Nov, 10:5, 446—9). Эти авторы проанализировали результаты оперативного лечения 986 пациентов с варикоцеле, у которых до операции были проблемы с плодовитостью. Эти пациенты наблюдались в сроки до 2 лет после операции. Оказалось, что качество спермы улучшилось у 70% пациентов, и у 53% этих мужчин жены забеременели. В то же время, как известно, среди мужчин с варикоцеле, отказавшихся от операции, отцами становились только 10—16% .

Представляются обоснованными рекомендации Комитета Мужского Бесплодия Американской Ассоциации Урологов и Комитета Американского Общества Репродуктивной Медицины по вопросам варикоцеле и бесплодного брака. Вот эти рекомендации: 1. Необходимо предложить лечить варикоцеле мужчине — половому партнеру пары, которая планирует беременность, при наличии всех нижеперечисленных условий:

1. Пальпируемое варикоцеле — диагностированное бесплодие пары — женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия — мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы 2. Взрослым мужчинам, которые имеют пальпируемое варикоцеле, патологические изменения в сперме и которые планируют в будущем беременность, нужно также предложить лечение варикоцеле. 3. Молодые мужчины, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермы, должны 1 раз в 2 года проходить исследование спермы. 4. Подросткам с варикоцеле, которые имеют достоверно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, нужно предложить лечение варикоцеле. 5. Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка нужно предложить ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.v 6. Лечение варикоцеле не является первичным для пар, которым планируется проведение внутриматочного оплодотворения. Однако имеются некоторые причины, которые заставляют рекомендовать лечение варикоцеле перед проведением искусственного оплодотворения даже, когда имеется значимая патология у супруги. Лечение варикоцеле показано с целью улучшения показателей сперматогенеза при низкой концентрации сперматозоидов у мужчин с необструктивной азооспермией вследствие гипосперматогенеза или из-за нарушения созревания сперматозоидов. В таких случаях положительная динамика лечения олигозооспермии позволяет не прибегать к тестикулярной аспирации сперматозоидов для проведения экстракорпорального оплодотворения. Поэтому, этим мужчинам можно предложить биопсию яичек и лечение варикоцеле.

Назначая лечение по поводу варикоцеле необходимо учитывать факторы, которые могут оказать влияние на послеоперационный прогноз. 1. Возраст пациента. Чем старше возраст, тем длительнее существует варикоцеле и соответственно поражение ткани яичка более выражено, что снижает эффективность операции. 2. Объем яичка. При выраженном и длительно существующем варикоцеле объем яичка уменьшается, вследствие поражения ткани яичка и соответственно прогноз эффективности операции будет ниже. 3. Двусторонний характер варикоцеле. Мировой опыт показывает, что при двустороннем варикоцеле чаще встречаются пациенты с бесплодием и более выражены изменения в спермограмме, вплоть до азооспермии. 4. Степень варикоцеле. Хотя нарушения сперматогенеза при бесплодии встречаются при любой степени варикоцеле, наиболее часто это встречается у пациентов с выраженным варикоцеле. 4. Уровень фолликулостимулирующего гормона. Этот гормон является маркером необратимого поражения спермообразующей функции яичек. Чем выше уровень этого гормона, тем больше выражено поражение ткани яичка. При цифрах ФСГ, превышающих лабораторные нормы, прогноз улучшения показателей сперматогенеза после операции практически нулевой.

• Наилучшие результаты оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительными степенями патоспермии, нормальным уровнем гормонов и отсутствием антиспермальных антител. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.

• У пациентов с невыраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек и уровня тестостерона, отсутствием антиспермальных антител прогноз в отношении наступления беременности также высок, однако изменений в спермограмме обычно не происходит или они носят невыраженный временный характер.

• Наиболее плохие прогнозы у пациентов с субклиническим варикоцеле, снижением тестостерона, уменьшением объема яичек, выраженной олигозооспермией и наличием высокого титра антиспермальных антител. Лечение варикоцеле

Единственными эффективными методами лечения варикоцеле в настоящее время являются хирургические, что не вызывает сомнений у всех исследователей данной проблемы. В настоящее время известно много методик хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика. Пожалуй лучшим методом лечение варикоцеле на сегодняшний день является — микрохирургическое лигирование вен семенного канатика паховым доступом. Под контролем операционного микроскопа проводится перевязка и пересечение вен семенного канатика и кремастерной вены, при этом сохраняется яичковая артерия и не повреждаются лимфатические сосуды. Частота рецидивов 0 — 1%(самая низкая в сравнении с другими операциями). Результаты оперативного лечения варикоцеле при квалифицированном выполнении хорошие. После операции в большинстве случаев пациент не нуждается в обезболивающих лекарствах. Большую часть пациентов можно отпустить домой в тот же вечер, или на следующий день.